ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ВЫДАЧЕ УДОСТОВЕРЕНИЙ УЧАСТНИКА ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС, ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ СЛУЧАЕВ, КОГДА ВЫДАЧА УДОСТОВЕРЕНИЙ ОТНЕСЕНА К КОМПЕТЕНЦИИ ФЕДЕРАЛЬНЫХ ОРГАНОВ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ (с изменениями на: 04.02.2015)

Приложение 2
к Административному регламенту

Образец

     Начальнику Департамента социальной защиты
     населения Вологодской области

     __________________________________________
     (фамилия, имя, отчество)

     от ______________________________________,
     (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     проживающего по адресу:

     __________________________________________

     _________________________________________,

     контактный тел.: _________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать  мне  удостоверение  (дубликат  удостоверения)  участника

     ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС.

     К заявлению прилагаю:

     1. _______________________________________________________________________;

     копия паспорта

     2. _______________________________________________________________________;

     3. _______________________________________________________________________;

     4. _______________________________________________________________________;

     5. _______________________________________________________________________;

     6. _______________________________________________________________________;

     7. _______________________________________________________________________.

     "__"______________ 20__ г. _____________________________________

     (дата подачи заявления)            (подпись заявителя)

     "__"______________ 20__ г. _____________________________________

     (дата приема заявления)            (подпись специалиста)