ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ДЕПАРТАМЕНТОМ ТРУДА И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ОБЛАСТИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО НАЗНАЧЕНИЮ И ВЫПЛАТЕ КОМПЕНСАЦИИ УПЛАЧЕННОЙ СТРАХОВОЙ ПРЕМИИ ПО ДОГОВОРУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ ИНВАЛИДАМ (В ТОМ ЧИСЛЕ ДЕТЯМ-ИНВАЛИДАМ), ИМЕЮЩИМ ТРАНСПОРТНЫЕ СРЕДСТВА В СООТВЕТСТВИИ С МЕДИЦИНСКИМИ ПОКАЗАНИЯМИ, ИЛИ ИХ ЗАКОННЫМ ПРЕДСТАВИТЕЛЯМ (с изменениями на: 15.06.2016)

Приложение 3
к Административному регламенту

Образец

 В _______________________________________

     (уполномоченный орган в сфере

     социальной защиты населения)

     _________________________________________

     (адрес)

     от ______________________________________

     (фамилия, имя, отчество представителя)

     _________________________________________

     (реквизиты документа, подтверждающего

     полномочия)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя,

подопечного)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка-инвалида)

компенсацию в размере 50% от уплаченной страховой премии _____________ руб.

по договору обязательного страхования _____________________________________

___________________________________________________________________________

(номер, дата выдачи страхового полиса)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество собственника транспортного средства)

в  соответствии  со  статьей  17 Федерального закона от 25 апреля 2002 года

     N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев

     транспортных средств", так как транспортное средство ______________________

(вид транспорта)

___________________________________________________________________________

приобретено в соответствии с медицинскими показаниями.

Выплату прошу производить через:

1) организацию почтовой связи _________________________________________

2) кредитную организацию ______________________________________________

(наименование)

счет N _______________________________________________________________.

Сверено по электронной базе данных "Транспорт":

получил транспортное средство через органы социальной защиты населения;

состоял  на  учете  в органах социальной защиты населения для получения

транспорта (ненужное зачеркнуть).