ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ДЕПАРТАМЕНТОМ ТРУДА И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ОБЛАСТИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО НАЗНАЧЕНИЮ И ВЫПЛАТЕ КОМПЕНСАЦИИ УПЛАЧЕННОЙ СТРАХОВОЙ ПРЕМИИ ПО ДОГОВОРУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ ИНВАЛИДАМ (В ТОМ ЧИСЛЕ ДЕТЯМ-ИНВАЛИДАМ), ИМЕЮЩИМ ТРАНСПОРТНЫЕ СРЕДСТВА В СООТВЕТСТВИИ С МЕДИЦИНСКИМИ ПОКАЗАНИЯМИ, ИЛИ ИХ ЗАКОННЫМ ПРЕДСТАВИТЕЛЯМ (с изменениями на: 15.06.2016)

Приложение 2
к Административному регламенту

Образец

   В ___________________________________

     (уполномоченный орган в сфере

     социальной защиты населения)

     _____________________________________

     (адрес)

     от __________________________________

     (фамилия, имя, отчество заявителя)

     _____________________________________

     паспорт: ___________ N ______________

     (серия)

     ____________________________________,

     (кем выдан) (дата выдачи)

     домашний адрес: _____________________

     ____________________________________,

     телефон: ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ мне/мне на моего ребенка

Прошу предоставить ------------------------ ___________________________

(ненужное зачеркнуть)   (фамилия, имя, отчество,

дата рождения

___________________________________________________________________________

подопечного или ребенка-инвалида)

компенсацию в размере 50% от уплаченной страховой премии _____________ руб.

по договору обязательного страхования _____________________________________

(номер, дата выдачи страхового

полиса)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество собственника транспортного средства)

в  соответствии  со  статьей  17 Федерального закона от 25 апреля 2002 года

     N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев

     транспортных средств", так как транспортное средство ______________________

(вид транспорта)

___________________________________________________________________________

приобретено в соответствии с медицинскими показаниями.

Выплату прошу производить через:

1) организацию почтовой связи _________________________________________

2) кредитную организацию ______________________________________________

(наименование)

счет N _______________________________________________________________.

Сверено по электронной базе данных "Транспорт":

получил транспортное средство через органы социальной защиты населения;

состоял  на  учете  в органах социальной защиты населения для получения

транспорта (ненужное зачеркнуть).

____________________________________        _______________________