О реализации закона области "Об учреждении государственной награды Вологодской области - медали "Медаль материнства" (с изменениями на 23 октября 2023 года)

В КУ ВО "Центр социальных выплат"

от

     (фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

реквизиты документа, подтверждающего

полномочия представителя заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О НАГРАЖДЕНИИ МЕДАЛЬЮ "МЕДАЛЬ МАТЕРИНСТВА"

Прошу представить

(фамилия, имя, отчество доверителя,

,

родившуюся

,

(день, месяц и год рождения)

проживающую по адресу:

,

(указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства:

     (указываются на основании записи в паспорте

,

доверителя или в ином документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации по месту пребывания:

     (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию по месту пребывания)

телефоны: раб.

, дом.

в соответствии с законом области от 6 декабря 2006 года N 1528-ОЗ "Об учреждении государственной награды Вологодской области - медали "Медаль материнства" прошу представить меня к награждению медалью "Медаль материнства" ____ степени за рождение и воспитание ____ детей:

N

п/п

Фамилия, имя, отчество ребенка

День, месяц и год рождения

Место жительства ребенка в настоящее время

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для представления к награждению медалью "Медаль материнства", сообщаю следующие данные:

Перечень данных

Данные

если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей)

Ф.И.О. ребенка

Дата рождения ребенка

Место рождения

Место регистрации рождения

если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в документе, подтверждающем факт рождения ребенка)

Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении):

Ф.И.О. усыновленного ребенка

Дата усыновления

Место усыновления

в случае несоответствия фамилии, имени, отчества заявителя и (или) ребенка (детей) в представленных документах

Предыдущие персональные данные:

Ф.И.О.

Место изменения (перемены)

Дата изменения (перемены)

Документ, подтверждающий (изменения) перемену

Прошу перечислить единовременное вознаграждение к медали "Медаль

Материнства":

.

(реквизиты, по которым будет осуществляться выплата)

"__"_______________ 20__ г.

(дата подачи заявления)

     (подпись представителя заявителя)

"__"_______________ 20__ г. N _____

(дата и номер регистрации заявления)

(подпись специалиста)