(в ред. постановления Правительства Вологодской области от 04.07.2022 N 846)
Форма
Муниципальный район, муниципальный округ, городской округ __________________ |
АНКЕТА многодетной матери, представляемой к награждению государственной наградой Вологодской области - медалью "Медаль материнства" ___ степени |
1. Фамилия _____________________________________________________________ 2. Имя, отчество _________________________________________________________ 3. Год и место рождения __________________________________________________ 4. Образование __________________________________________________________ 5. Место работы (должность) ______________________________________________ 6. Сведения о детях матери: |
N п/п | Фамилия | Имя | Отчество | Год рождения | Где находится в настоящее время |
7. Год и месяц рождения последнего ребенка ________________________________ 8. Адрес места жительства матери: _________________________________________ _________________________________________________________________________ 9. Паспорт: серия, номер, когда и кем выдан _________________________________________________________________________ Представленные документы проверены и являются достаточными для представления многодетной матери к награждению медалью "Медаль материнства" ___ степени. 10. Номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения связи _________________________________________________________________________ | ||
Руководитель КУ ВО "Центр социальных выплат" | ||
(подпись) | ||
М.П. | ||
"__"_______________ ____ года | ||
(дата заполнения анкеты) | ||