(введено постановлением Правительства Вологодской области от 05.07.2021 N 739; в ред. постановления Правительства Вологодской области от 12.12.2022 N 1441)
СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных | ||||||||
Я, | , | |||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||
проживающая(ий) по адресу: | ||||||||
, | ||||||||
паспорт | , выданный | |||||||
(серия, номер) | (дата выдачи) | |||||||
, | ||||||||
(место выдачи паспорта) | ||||||||
даю согласие операторам персональных данных: | ||||||||
(КУ ВО "Центр социальных выплат") | ||||||||
на обработку моих персональных данных, касающихся сведений о наличии (отсутствии) у меня факта заболевания наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом, в целях награждения государственной наградой Вологодской области медалью "Медаль материнства" в соответствии с действующим законодательством. Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в настоящем согласии, заявлении, представленных заявителем (представителем заявителя) документах и данные о выдаче наркологическим диспансером (иной медицинской организацией по месту жительства) справки о подтверждении отсутствия (наличия) у меня факта заболевания наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом. Действия с персональными данными включают в себя их обработку (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение). Обработка персональных данных автоматизированная (с использованием средств вычислительной техники) либо без использования средств автоматизации. Согласие действует с момента его подачи до моего письменного отзыва данного согласия. | ||||||||
"__"________________ 20__ г. | ||||||||
(дата подачи заявления) | (подпись) | |||||||