Образец
В __________________________________________
(орган социальной защиты населения)
от ________________________________________,
(фамилия, имя, отчество представителя)
проживающего по адресу: ____________________
____________________________________________
Документ, удостоверяющий личность __________
серия _______________ номер ________________
Дата выдачи ___________ кем выдан __________
____________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия
законного представителя, доверенного лица)
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕГОДНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ ЛИЦАМ, НАГРАЖДЕННЫМ НАГРУДНЫМ ЗНАКОМ "ПОЧЕТНЫЙ ДОНОР РОССИИ" ИЛИ "ПОЧЕТНЫЙ ДОНОР СССР"
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество доверителя)
Дата рождения: число _________ месяц ________________ год _________________
Документ, удостоверяющий личность (вид документа): ________________________
серия ______________ номер _______________ дата выдачи ____________________
кем выдан _________________________________________________________________
Удостоверение о награждении нагрудным знаком "Почетный донор России" или
"Почетный донор СССР"
(вид удостоверения): ______________________________________________________
номер ____________________ дата выдачи ____________________________________
кем выдано ________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания): ______________
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименования региона, района, города (населенного
пункта), улицы, дома, корпуса, квартиры)
дата регистрации __________________________________________________________
Адрес фактического проживания: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименования региона, района, города (населенного
пункта), улицы, дома, корпуса, квартиры)
контактный телефон: домашний ________________ рабочий _____________________
Выплату прошу производить через:
1) предприятие связи __________________________________________________