Образец
В ___________________________________
(орган социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕГОДНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ ЛИЦАМ, НАГРАЖДЕННЫМ НАГРУДНЫМ ЗНАКОМ "ПОЧЕТНЫЙ ДОНОР РОССИИ" ИЛИ "ПОЧЕТНЫЙ ДОНОР СССР"
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Дата рождения: число _________ месяц ________________ год _________________
Документ, удостоверяющий личность документа _______________________________
серия ____________ номер _______________ дата выдачи ______________________
кем выдан _________________________________________________________________
Удостоверение о награждении нагрудным знаком "Почетный донор России" или
"Почетный донор СССР"
(вид удостоверения): ______________________________________________________
номер _____________________ дата выдачи ___________________________________
кем выдано ________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания): ______________
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименования региона, района, города (населенного
пункта), улицы, дома, корпуса, квартиры)
дата регистрации ________________________
Адрес фактического проживания: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименования региона, района, города (населенного
пункта), улицы, дома, корпуса, квартиры)
контактный телефон: домашний ________________ рабочий _____________________
Прошу назначить мне ежегодную денежную выплату лицам, награжденным
нагрудным знаком "Почетный донор России" или "Почетный донор СССР"
Выплату прошу производить через:
1) предприятие связи __________________________________________________