ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ДЕТЯМ-СИРОТАМ, ДЕТЯМ, ОСТАВШИМСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ, ЛИЦАМ ИЗ ЧИСЛА ДЕТЕЙ УКАЗАННЫХ КАТЕГОРИЙ ПО РЕМОНТУ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ, ПРИНАДЛЕЖАЩЕГО ИМ НА ПРАВЕ СОБСТВЕННОСТИ (с изменениями на: 06.04.2015)

Приложение 5
к Порядку

(в ред. постановления Правительства Вологодской области от 06.04.2015 N 286)


Образец

   Орган местного самоуправления

     _____________________________

     муниципального района

     (городского округа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ___________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество)

     действующий(ая) на основании _____________________________________________,

     (документ, удостоверяющий полномочия

     представителя)

     от имени __________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, год рождения доверителя)

     __________________________________________________________________________,

     ___________________________________________________________________________

     находящегося _____________________________________________________________,

     (в местах лишения свободы или проходит военную службу по

     призыву, в профессиональной образовательной организации

     (организации высшего образования), под опекой, под надзором в

     организации социального обслуживания)

     прошу  произвести  ремонт  его  (ее)  жилого  помещения,  расположенного по

     адресу: __________________________________________________________________,

     принадлежащего доверителю на праве собственности на основании _____________

     __________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю:

     1.

     2.

     3.

     4.

     ___________

     (подпись)

     "__"__________ 20__ года