ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ДЕТЯМ-СИРОТАМ, ДЕТЯМ, ОСТАВШИМСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ, ЛИЦАМ ИЗ ЧИСЛА ДЕТЕЙ УКАЗАННЫХ КАТЕГОРИЙ ПО РЕМОНТУ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ, ПРИНАДЛЕЖАЩЕГО ИМ НА ПРАВЕ СОБСТВЕННОСТИ (с изменениями на: 06.04.2015)

Приложение 4
к Порядку

(в ред. постановления Правительства Вологодской области от 06.04.2015 N 286)


Образец

  Орган местного самоуправления

     _____________________________

     муниципального района

     (городского округа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ___________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество, год рождения)

     __________________________________________________________________________,

     проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________,

     (адрес места жительства)

     паспорт __________________________________________________________________,

     (серия, номер)

     выданный __________________________________________________________________

     (кем и когда выдан)

     __________________________________________________________________________,

     прошу произвести ремонт жилого помещения, расположенного по адресу ________

     __________________________________________________________________________,

     принадлежащего мне на праве собственности на основании ____________________

     __________________________________________________________________________.

     В настоящее время нахожусь _______________________________________________.

     (в местах лишения свободы, на военной службе по

     призыву, в профессиональной образовательной

     организации (организации высшего образования),

     под опекой, под надзором в организации

     социального обслуживания)

     К заявлению прилагаю:

     1.

     2.

     3.

     ____________

     (подпись)

     "__"__________ 20__ года