Образец
┌═┬════════════════════════════════════‰
│ │Гражданин, обращающийся впервые │
├═┼════════════════════════════════════┤
│ │Гражданин, проходящий переаттестацию│
└═┴════════════════════════════════════…
В ________________________________
(наименование органа социальной
защиты населения)
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество,
паспортные данные,
__________________________________
реквизиты документа,
подтверждающего полномочия
_________________________________,
представителя заявителя)
проживающего(ей) по адресу: ______
__________________________________
Номер контактного
телефона: ________________________