Образец
┌══┬════════════════════════════════════‰
│ │Гражданин, обращающийся впервые │
├══┼════════════════════════════════════┤
│ │Гражданин, проходящий переаттестацию│
└══┴════════════════════════════════════…
В _______________________________
(наименование органа социальной
защиты населения)
от гражданина(ки) ______________,
проживающего(ей) по адресу: _____
_________________________________
Номер контактного
телефона: _______________________