(в ред. постановлений Правительства Вологодской области от 16.03.2015 N 192, от 01.02.2016 N 67)
Образец
В _______________________________________
_________________________________________
(наименование уполномоченной организации)
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество, паспортные
данные заявителя (представителя
заявителя), место работы заявителя,
адрес)
_________________________________________
(<*> реквизиты документа, подтверждающего
_________________________________________
полномочия представителя заявителя)
ЗАЯВКА на частичную оплату стоимости путевки в организации отдыха детей и их оздоровления
от "__"___________ ____ года
Прошу оплатить стоимость _______ путевки(ок) в организации отдыха детей
(шт.)
и их оздоровления исходя из ___% расчетной стоимости путевки, рассчитанной
в соответствии с Положением о порядке и условиях частичной оплаты стоимости
путевок в организации отдыха детей и их оздоровления и питания детей в
лагерях дневного пребывания, утвержденным постановлением Правительства
области от ________ N _____.
N | Ф.И.О. ребенка | Дата рождения | Адрес регистрации (учета) по месту жительства (месту пребывания) ребенка | Ф.И.О. родителя (иного законного представителя) | Период школьных каникул (смена) | Количество дней в смене |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
1. | ||||||
2. |
"__"_________ 20__ г. ____________________________________________
дата подачи заявки (подпись заявителя, представителя заявителя)
"__"_________ 20__ г. ____________________ ________________________________
дата подачи заявки время (часов, минут) (подпись специалиста, принявшего
заявку)
________________
<*> Заполняется в случае обращения представителя заявителя.