(в ред. постановления Правительства Вологодской области от 01.02.2016 N 67)
Образец
В _________________________________________
(наименование уполномоченной организации)
___________________________________________
от ________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя
(представителя заявителя)
___________________________________________
(паспортные данные)
___________________________________________
(адрес)
___________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего
полномочия представителя заявителя) <*>
ЗАЯВЛЕНИЕ на частичную оплату стоимости путевки(ок) за счет средств областного бюджета
от "__"__________ ____ года
Прошу оплатить стоимость _______________ путевки(ок) путем перечисления
(кол-во)
на расчетный счет _________________________________________________________
(наименование организации(й) отдыха детей и их
оздоровления и реквизиты)
на ребенка (детей) ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка (детей), дата рождения)
в размере _______________ руб.
Полная стоимость путевки составляет ____ руб., из них оплачено ___ руб.
К заявлению прилагаются:
1) копия паспорта ____________________________________________________;
(Ф.И.О. заявителя)
2) документы, подтверждающие оплату части стоимости путевки;
3) иные документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,
необходимых для частичной оплаты стоимости путевки(ок) в организации отдыха
детей и их оздоровления, сообщаю следующие данные:
Перечень данных | Данные |
Для частичной оплаты стоимости путевки(ок) в организации отдыха детей и их оздоровления, если заявителем не представлен документ "Свидетельство о рождении ребенка" | |
Ф.И.О. ребенка (детей), место рождения | |
Ф.И.О. ребенка (детей), место рождения | |
Для частичной оплаты стоимости путевки(ок) в организации отдыха детей и их оздоровления, если заявителем является усыновитель, который не указан в качестве родителя в представленных документах | |
Ф.И.О. усыновителя, дата усыновления, место усыновления, орган, осуществивший государственную регистрацию усыновления | |
Для частичной оплаты стоимости путевки(ок) в организации отдыха детей и их оздоровления в случае несоответствия в представленных документах сведений о фамилии, имени, отчестве заявителя либо ребенка (детей) | |
Предыдущие персональные данные: | |
Ф.И.О. | |
Место смены | |
Дата смены | |
Документ, подтверждающий смену | |
Предыдущие персональные данные: | |
Ф.И.О. | |
Место смены | |
Дата смены | |
Документ, подтверждающий смену | |
"__"__________ 20__ г. ____________________________________________