Об утверждении Положения о порядке и условиях предоставления путевок для детей в санаторно-курортные и иные организации, осуществляющие санаторно-курортную деятельность (с изменениями на 4 апреля 2024 года)

В

     (наименование государственной организации социального обслуживания области)

от

     (фамилия, имя, отчество заявителя/представителя заявителя,

адрес фактического проживания, телефон)

     (реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя <*>)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении путевки в санаторно-курортную организацию

Прошу предоставить моему ребенку/ребенку заявителя

(Ф.И.О. заявителя <*>)

,

(Ф.И.О. ребенка, дата рождения ребенка)

_________________________________________________________________________,

путевку в медицинскую (санаторно-курортную) организацию (иную организацию, осуществляющую медицинскую (санаторно-курортную) деятельность) на безвозмездной основе согласно рекомендуемому профилю лечения ________________

.

     (указывается рекомендуемый профиль лечения (например: педиатрия, неврология, травматология и др.)

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование

серия

дата выдачи

номер

дата рождения

кем выдан

Для направления запросов о предоставлении сведений, необходимых для предоставления путевки в санаторно-курортную организацию, сообщаю следующие данные:

Перечень данных

Данные

если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка

Ф.И.О. ребенка, дата рождения

Место рождения

Место регистрации рождения

в случае несоответствия в представленных документах сведений о фамилии, имени, отчестве заявителя либо ребенка

Предыдущие персональные данные:

Ф.И.О.

Место изменения (перемены)

Дата изменения (перемены)

Документ, подтверждающий изменение (перемену)

Если не представлена копия медицинской справки формы N 070/у

Наименование медицинской организации (иной организацией), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, выдавшей медицинскую справку формы N 070/у

Согласен на предоставление медицинской организацией (иной организацией), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, сведений о выдаче ребенку, опекуном (попечителем) которого я являюсь, медицинской справки формы 070/у, о наличии медицинских показаний и отсутствии медицинских противопоказаний для санаторно-курортного лечения и рекомендуемом профиле лечения

(подпись заявителя) <**>

С условиями и порядком предоставления путевки ознакомлен(а).

К заявлению прилагаются:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

"__"___________ 20__ г.

(дата подачи заявления)

(подпись заявителя, представителя заявителя)

"__"___________ 20__ г.

"______" час. "_______" мин.

(дата приема заявления)

(время приема заявления)

     (подпись специалиста, принявшего заявление)

--------------------------------

<*> Заполняется при обращении представителя заявителя.

<**> Заполняется при обращении заявителя.