УТВЕРЖДЕНО
приказом (распоряжением)
от "__"________________ 20__ г.
Номер дела ______________ N _____________________________
Экземпляр N _____________ _______________________________
(руководитель либо лицо,
исполняющее его обязанности,
либо лицо, которое в
соответствии с его полномочиями
и распределением обязанностей
курирует осуществление
государственного строительного
надзора)