Департамент строительства
и жилищно-коммунального хозяйства
Вологодской области
_______________________________________
____________________________________
160000, г. Вологда, ул. Герцена, д. 27,
каб. 625, тел./факс: 8(8172) 23-02-05
УТВЕРЖДАЮ
___________________________________
(начальник Департамента, либо лицо,
исполняющее его обязанности, либо
лицо, которое в соответствии с его
полномочиями и распределением
обязанностей курирует осуществление
государственного строительного
надзора)
___________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"__"______________ 20__ г.
Номер дела ______________ Экземпляр ________
1. Застройщик, технический заказчик _______________________________________
(наименование застройщика, технического
заказчика
___________________________________________________________________________
(при наличии технического заказчика), номер и дата выдачи свидетельства о
государственной регистрации,
___________________________________________________________________________
ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц;
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество застройщика или технического заказчика,
___________________________________________________________________________
паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц)
2. Объект капитального строительства ______________________________________
(наименование объекта капитального
строительства
___________________________________________________________________________
в соответствии с проектной документацией, краткие проектные характеристики,
описание этапа
___________________________________________________________________________
строительства, реконструкции, если разрешение выдается на этап
строительства, реконструкции)
3. Адрес (местоположение) объекта капитального строительства ______________
(почтовый или
строительный
___________________________________________________________________________