АКТ проверки органом государственного контроля (надзора) юридического лица, индивидуального предпринимателя N __________
По адресу/адресам: ________________________________________________________
(место проведения проверки)
на основании: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
(плановая/внеплановая, документарная/
выездная)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии) индивидуального предпринимателя)
Объект капитального строительства _________________________________________
Дата и время проведения проверки:
"__"____ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ___
"__"____ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ___
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений юридического лица или при
осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким
адресам)
Общая продолжительность проверки: _________________________________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):