N ______________
"__"_________ 20__ г. по адресу: ______________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества начальника Департамента)
была проведена проверка в отношении:
__________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
Продолжительность проверки: _______________________________________
(дней/часов)
Акт составлен: департаментом здравоохранения Вологодской области
С копией приказа о проведении проверки ознакомлен: (заполняется при
проведении выездной проверки) _________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки: _________________________________________________________________
(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)
Лицо(а), проводившее(ие) проверку: _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного
лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименовании органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали: __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения соответствия качества оказываемой медицинской помощи установленным федеральным стандартам в сфере здравоохранения (с указанием положений (нормативных) правовых актов)
__________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
выявлены факты невыполнения предписаний департамента здравоохранения области (с указанием реквизитов выданных предписаний):
__________________________________________________________________