"___"___________20___г. по адресу: __________________________________________________
( место проведения проверки)
На основании распоряжения начальника (исполняющего обязанности начальника) Департамента по охране, контролю и регулированию использования объектов животного мира Вологодской области от "___"___________20___г. N_____ была проведена проверка в отношении
(наименование юридического лица, фамилия, имя и отчество (если имеется) индивидуального предпринимателя)
_________________________________________________________________________________.
Продолжительность проверки: ______________________________________________________.
(дней/часов)
С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен (заполняется при проведении выездной проверки): ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (если имеется), подпись, дата, время)
_________________________________________________________________________________.
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки: