(в ред. постановления Правительства Вологодской области от 21.10.2019 N 984)
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат"
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной денежной
компенсации в возмещение вреда
Я, __________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
паспорт: _______ N ______, _______________________________________________,
(серия) (кем выдан, дата выдачи)
проживающий(ая) по адресу:
адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________
(указываются на основании записи в
паспорте
__________________________________________________________________________,
или в документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)
адрес регистрации по месту пребывания: ____________________________________
(указываются на основании документа,
__________________________________________________________________________,
подтверждающего регистрацию по месту пребывания)
телефон:
__________________________________________________________________________,
прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда
(далее - компенсация) в соответствии со статьей 3.1 закона области от 10
мая 2000 года N 491-ОЗ "О дополнительном материальном обеспечении граждан,
подвергшихся воздействию радиации вследствие радиационных катастроф,
аварий, ядерных испытаний, а также членов их семей".
Предоставленную мне компенсацию прошу перечислять _____________________