(в ред. постановления Правительства Вологодской области от 21.10.2019 N 984)
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат"
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
__________________________________________________, проживающему по адресу:
сведения о регистрации по месту жительства заявителя: _____________________
(указываются на
основании
__________________________________________________________________________,
записи в паспорте или в документе, подтверждающем регистрацию по месту
жительства)
адрес регистрации по месту пребывания: ____________________________________
(указываются на основании документа,
__________________________________________________________________________,
подтверждающего регистрацию по месту пребывания)
паспорт заявителя: _______ N ______, _____________________________________,
(серия) (кем выдан, дата выдачи)
телефон: _________________________________________________________________,
ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда (далее - компенсация) в
соответствии со статьей 3.1 закона области от 10 мая 2000 года N 491-ОЗ
"О дополнительном материальном обеспечении граждан, подвергшихся
воздействию радиации вследствие радиационных катастроф, аварий, ядерных
испытаний, а также членов их семей".
Прошу перечислять компенсацию в _______________________________________
__________________________________________________________________________.
(номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения связи)