ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ В СООТВЕТСТВИИ С ЗАКОНОМ ОБЛАСТИ ОТ 4 ДЕКАБРЯ 2009 ГОДА N 2169-ОЗ (с изменениями на: 23.03.2015)

Приложение
к Порядку

Форма

 Начальнику ___________________________
     (наименование организации)

     ______________________________________
     (Ф.И.О. начальника)

     от __________________________________,
     (Ф.И.О. заявителя)

     ______________________________________
     (должность заявителя)

     ______________________________________
     (место работы заявителя)

     Домашний адрес: ______________________

     ______________________________________

     Дата рождения ________________________

     Данные паспорта ______________________

     ______________________________________
     (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

     Телефон контактный: __________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  законом  области  от  4 декабря 2009 года N 2169-ОЗ

     "О  социальной  поддержке  работников  противопожарной  службы  Вологодской

     области   и   спасателей   профессиональных   аварийно-спасательных  служб,

     профессиональных  аварийно-спасательных  формирований  Вологодской области"

     прошу предоставить мне ежемесячную денежную выплату.

     Выплату прошу производить через (ненужное зачеркнуть):

     1) организацию почтовой связи _________________________________________

     __________________________________________________________________________;

     2) банк _______________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________
     (указать наименование кредитной организации)

     счет N _______________________________________________________________.

     Согласен  (не  согласен)  (ненужное  зачеркнуть)  на автоматизированную

     обработку  вышеперечисленных персональных данных при предоставлении мне мер

     социальной  поддержки  в форме ежемесячной денежной выплаты в течение срока

     ее  предоставления.  Настоящее  согласие  действует до момента отзыва его в

     письменной форме.

     Получателем   какого-либо   вида  пенсии,  предусмотренной  федеральным

     законодательством, не являюсь.

     При   выезде   за  пределы  Вологодской  области  на  постоянное  место

     жительства/при  назначении  мне  какого-либо  вида  пенсии, предусмотренной

     федеральным законодательством, обязуюсь сообщить об этом в течение 5 (пяти)

     рабочих дней в

     ___________________________________________________________.
     (наименование организации)

     Мне  известно,  что  излишне  выплаченные  суммы  ежемесячной  денежной

     выплаты  должны  быть  мною  возмещены  в  добровольном  порядке  или будут

     взысканы в судебном порядке (с возможным взысканием судебных издержек).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     ___________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     "__"__________ 20__ года

     _________________
     (подпись)

     ------------------------------------------------------------------

     (линия отреза)

     Расписка-уведомление

     Документы

     гр. _______________________________________________________________________