Таблица 4
Наименова-ние налога, сбора | Ставка налога, % | 20__ год | 20__ год | 20__ год | 20_ год | ||||
налого-вая база, тыс. руб. | сумма налога, тыс. руб. | налого-вая база, тыс. руб. | сумма налога, тыс. руб. | нало-говая база, тыс. руб. | сумма налога, тыс. руб. | налого-вая база, тыс. руб. | сумма налога, тыс. руб. | ||
Всего: | |||||||||
* отражаются все уплачиваемые налоги и другие платежи в бюджет и внебюджетные фонды (в том числе страховые взносы в пенсионный фонд, взносы в фонд социального страхования и т.п);
** Указываются данные за календарные годы, предшествующие году обращения за субсидией.
Руководитель (индивидуальный предприниматель) ______________________________
(подпись Ф.И.О.)
Печать
"____"__________