Должностное лицо, составившее протокол:_________________________.
(фамилия, имя, отчество, должность)
________________ _________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Копию настоящего протокола получил " " ________ 20___г.
________________ ____________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
(в случае отказа лица получить копию протокола об этом делается запись, заверяемая подписью должностного, лица составившего протокол)
________________ ___________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
(в случае неявки лица копия протокола об административном правонарушении направляется лицу, в отношении которого он составлен, в течение трех дней со дня составления указанного протокола, о чем делается запись, заверяемая подписью должностного лица, составившего протокол)
________________ ___________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Утвержден
Постановлением
Правительства области
от________ N __________
(приложение 4)