(с указанием реквизитов выданных предписаний)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________;
- нарушений не выявлено _______________________________________________
_______________________________________________________________________________.
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении выездной проверки).
_________________________ __________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица, его уполномоченного представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки).
_________________________ __________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица, его уполномоченного представителя)
Прилагаемые документы: _______________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Подписи лиц, проводивших проверку: ___________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):
_______________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица его уполномоченного представителя)
"__" ______________ 20__ г. ____________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ___________________________.
(подпись уполномоченного
должностного лица (лиц),
проводившего(их) проверку)
Утверждено
постановлением
Правительства области