от "__" ____________ 20__ г.
Я, _______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающий(ая) по адресу ________________________________________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
Контактный номер телефона ___________________________
ПАСПОРТ Серия _________________ Номер __________________
(документ его Дата выдачи ___________ Кем выдан ______________
заменяющий)
1. Прошу предоставить назначить мне ежемесячную денежную компенсацию
расходов на оплату жилых помещений, отопления и освещения педагогических
работников, проживающих и работающих в сельской местности, рабочих
поселках (поселках городского типа)
Представляю следующие документы (справки):
N | Наименование документов | Количество экземпляров |
1 | ||
2 | ||
3 | ||
4 | ||
5 | ||
2. Назначенные выплаты перечислять (указать нужное):
на счет N __________________ отделение ______________ Банк _______________
Почтовое отделение _______________________________________________________
3. Несу ответственность за достоверность предоставленных сведений, а также
подлинность документов, в которых они содержатся. С положением об
обязанности своевременного извещения об изменении условий, влияющих на
выплату мер социальной поддержки ознакомлен: _____________________________
(подпись заявителя)
4. В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" я даю свое согласие на обработку, в том числе
автоматизированную, своих персональных данных, указанных в настоящем
Заявлении в системе информационного обмена, в целях получения мер
социальной поддержки _________________________________ (подпись заявителя)