В ______________________________
(указывается наименование органа
опеки и попечительства)
От _____________________________
(указывается Ф.И.О. заявителя)
Почтовый адрес заявителя _______
________________________________
Контактный телефон _____________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать разрешение на выезд из Российской Федерации для отдыха и
(или) оздоровления несовершеннолетнего гражданина _________________________
___________________________________________________________________________
(указывается фамилия, имя и отчество (при наличии) несовершеннолетнего гражданина)
_____________________________________________________ г. р., находящегося в
(указывается дата рождения несовершеннолетнего)
___________________________________________________________________________
(указывается наименование организации для детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, в которой находится несовершеннолетний)
К заявлению прилагаются следующие документы:
___________________________________________
____________________
(дата)
____________________
(подпись)