ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ОРГАНАМИ МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНЫХ РАЙОНОВ И ГОРОДСКИХ ОКРУГОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ВЫДАЧА РАЗРЕШЕНИЯ НА ИЗМЕНЕНИЕ ИМЕНИ РЕБЕНКУ ДО ДОСТИЖЕНИЯ РЕБЕНКОМ ВОЗРАСТА ЧЕТЫРНАДЦАТИ ЛЕТ, А ТАКЖЕ ИЗМЕНЕНИЕ ПРИСВОЕННОЙ ЕМУ ФАМИЛИИ НА ФАМИЛИЮ ДРУГОГО РОДИТЕЛЯ" (с изменениями на: 31.12.2014)

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления органами местного самоуправления
муниципальных районов и городских округов
государственной услуги "Выдача разрешения
на изменение имени ребенку до достижения ребенком
возраста четырнадцати лет, а также изменение
присвоенной ему фамилии на фамилию
другого родителя"

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я (Мы), ______________________________________________________________,
     (указывается фамилия, имя, отчество родителя(ей)

     в связи с ___________________________________________________________ прошу
     (указывается причина, по которой изменяется имя
     (фамилия, отчество) ребенка)

     (просим)  дать  разрешение  на  изменение  имени  (фамилии, отчества) моему

     (нашему) ребенку __________________________________________________________
     (указывается фамилия, имя, отчество ребенка)

     ___________________________________ г.р. на _______________________________
     (указывается дата рождения ребенка)          (указывается имя, фамилия или

     ___________________________________________________________________________
     отчество, на которые предлагается изменить имеющиеся у ребенка
     имя, фамилию или отчество)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     ___________________
     (дата)

     ___________________
     (подпись)