ЗАЯВЛЕНИЕ об обеспечении техническими средствами реабилитации, в соответствии с региональным перечнем не входящими в федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2005 года N 2347-р
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя отчество)
1. Принадлежность к гражданству:
гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без
гражданства (нужное подчеркнуть)
2. Адрес места жительства _____________________________________________
(указывается адрес регистрации по месту жительства)
Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида | Дата выдачи | ||
Серия, номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
3. Сведения о лице, представляющем интересы инвалида:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(адрес регистрации по месту жительства)
___________________________________________________________________________
(контактный телефон)
----------------------------- (линия отреза) ------------------------------
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. _____________________________________________
Регистрационный номер заявления | Принял (Ф.И.О. специалиста) | ||
дата приема заявления | подпись специалиста | ||
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия, номер документа | |||
Кем выдан | |||
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя | |||
Серия, номер документа | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
В том случае если лицом, представляющим интересы инвалида, является юридическое лицо, дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения | |||
4. Прошу обеспечить техническими средствами реабилитации в соответствии с региональным перечнем:
Наименование технического средства реабилитации | Технические характеристики средства реабилитации и его функциональные возможности |