(введено Постановлением Правительства Ярославской области от 16.08.2018 N 606-п)
Форма
В департамент агропромышленного
комплекса и потребительского рынка
Ярославской области
_________________________________,
(Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу:
__________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о систематизации, хранении и передаче персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
в соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006
года N 152-ФЗ "О персональных данных", дата рождения: ____________________,
зарегистрированный(ая) по адресу: ________________________________________,
наименование основного документа, удостоверяющего личность: ______________,
серия _____, номер __________, дата выдачи: _________________, наименование
органа, выдавшего документ: ______________________________________________,
в порядке и на условиях, определенных Федеральным законом от 27 июля
2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие __________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти Ярославской области)
на обработку:
а) моих персональных данных (фамилия, имя, отчество; дата рождения;
место рождения; сведения о гражданстве; сведения о семейном положении и
составе семьи; реквизиты паспорта (серия, номер, дата выдачи, наименование
выдавшего органа); адрес постоянной регистрации; номер телефона);
б) персональных данных (фамилия, имя, отчество; дата рождения; место