Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат"
______________________________________
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество, паспортные
данные,
______________________________________
реквизиты документа, подтверждающего
______________________________________
полномочия представителя заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить _______________________________ (далее - заявитель),
(фамилия, имя, отчество)
проживающей(ему) по адресу:
__________________________________________________________________________,
(указывается адрес фактического проживания)
сведения о регистрации по месту жительства (месту пребывания): ____________
___________________________________________________________________________
(указываются на основании записи в паспорте или в документе, подтверждающем
регистрацию по месту жительства (месту пребывания)
телефоны: раб. __________________________, дом. __________________________,
паспорт:
серия | дата выдачи | ||
номер | дата рождения | ||
кем выдан | |||
единовременную материальную помощь в связи с трудной жизненной ситуацией
___________________________________________________________________________
(краткое описание трудной жизненной ситуации, указать необходимую сумму
помощи)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________