(орган местного самоуправления)
от ____________________________
(Ф.И.О. заявителя)
паспорт ______________________,
выданный ______________________
"____" __________ _________ г.,
проживающего(ей) по адресу:
_______________________________
_______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне свидетельство о праве на получение социальной выплаты
на приобретение жилья взамен ранее выданного свидетельства
_________________ N ___________________ от _____________ сроком действия до
_____________________ года по причине _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать причину замены свидетельства)
С условиями предоставления социальной выплаты ознакомлен(а) и обязуюсь
их выполнять.
Приложение ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(документы, подтверждающие обстоятельства, потребовавшие замены, оригинал