(Форма)
В _________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
от ________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
паспорт: серия _________ N ________________
___________________________________________
(дата выдачи, кем выдан, код подразделения)
дата рождения _____________________________
место жительства __________________________
телефон ___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Магаданской области "О пенсионном обеспечении
за выслугу лет в Магаданской области" прошу назначить (пересчитать) мне
пенсию за выслугу лет (возобновить выплату пенсии за выслугу лет).
Пенсию за выслугу лет прошу перечислять:
1) на лицевой счет по вкладам физических лиц получателей N ____________
в ________________________________________________________________________;
(наименование и реквизиты кредитной организации)
2) на счет банковской карты получателей N _____________________________
в ________________________________________________________________________;
(наименование и реквизиты кредитной организации)
3) через отделение почтовой связи _____________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование и реквизиты организации почтовой связи)
При наступлении обстоятельств, влекущих приостановление либо
прекращение выплаты пенсии за выслугу лет, установленных статьей 6 Закона
Магаданской области "О пенсионном обеспечении за выслугу лет в Магаданской
области", обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в ____________________
(наименование уполномоченного органа)
_________________________________________________________________________.
К заявлению прилагается справка органа, осуществляющего пенсионное
обеспечение, о назначенной (досрочно оформленной) страховой пенсии по
старости (инвалидности).
____________ _________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы областного гражданского служащего, лица,
замещавшего областную должность, муниципального служащего, лица,