Точный
Недействующий

Об утверждении Методики формирования, распределения и предоставления из областного бюджета местным бюджетам субсидии и о признании утратившим силу постановления Правительства области от 19.02.2013 N 143-п

Приложение 1
к Методике

Форма

(на официальном бланке)

главы муниципального

образования области

ЗАЯВКА

на участие в реализации мероприятий ведомственной целевой программы департамента культуры Ярославской области на 2014 год и плановый период 2015 и 2016 годов в части капитального ремонта муниципальных учреждений культуры на 2014 - 2016 годы

_______________________________________________

(наименование муниципального образования области) на 20___ год


Официальное наименова-ние
 муниципального
 учреждения
 культуры, в
 котором
 запланиро-ваны
 работы по
 капиталь-ному
 ремонту

На год

В том числе по кварталам, тыс. руб.

число объек-тов,
 единиц

объем средств из област-ного бюджета, тыс. руб.

объем средств из мест-ного бюджета,
 тыс. руб.

источник
 финан-сирова-ния

I
 квар-тал

II
 квар-тал

III
 квар-тал

IV
 квар-тал

1

2

3

4

5

6

7

8

9

областной бюджет

местный бюджет

Объем средств на капитальный ремонт учреждения согласно проектно- сметной документации составляет _____________ тыс. руб.

Глава муниципального
 образования области
   Дата ____________________

______________
 (подпись)

______________________
 (расшифровка подписи)

Ф.И.О. и т елефон исполнителя _______________________________________________