(в ред. Приказа Управления физической культуры и спорта Орловской области от 31.05.2016 N 217)
Представление
к присвоению квалификационной категории спортивного судьи
___________________________________________________________________________
(указывается квалификационная категория спортивного судьи)
Дата поступления представления и документов (число, месяц, год) | фото 3 x 4 см | Наименование действующей квалификационной категории спортивного судьи | Сроки проведения официального соревнования (с дд/мм/гг до дд/мм/гг) | Наименование официального соревнования | Статус официального соревнования | Наименование должности спортивного судьи и оценка судейства | ||||||
Фамилия | Дата присвоения предыдущей квалификационной категории спортивного судьи (число, месяц, год) | |||||||||||
Имя | ||||||||||||
Отчество (при наличии) | ||||||||||||
Дата рождения (число, месяц, год) | Наименование вида спорта (спортивной дисциплины) | |||||||||||
Субъект Российской Федерации | Номер - код вида спорта | |||||||||||
Адрес (место жительства) | Наименование и адрес (место нахождения) организации, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи | |||||||||||
Место работы (учебы), должность | ||||||||||||
Образование | Спортивное звание (при наличии) | |||||||||||
Участие в теоретических занятиях, сдача нормативов по физической подготовке (для видов спорта, где такие нормативы предусмотрены правилами вида спорта), сдача квалификационного зачета, прохождение аттестации | Дата (число, месяц, год) | Оценка | ||||||||||
1 | ||||||||||||
2 | ||||||||||||
3 | ||||||||||||
4 | ||||||||||||
5 | ||||||||||||
6 | ||||||||||||
Наименование региональной спортивной федерации или структурного подразделения федерального органа исполнительной власти (для военно-прикладных или служебно-прикладных видов спорта) | Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта или федерального органа исполнительной власти, осуществляющего руководство развитием военно-прикладных или служебно-прикладных видов спорта | Решение общероссийской спортивной федерации: протокол от "___" ____________________ 20___ г. N _________ |
__________ ________________ Должность (Фамилия, инициалы) | ___________ _______________ Должность (Фамилия, инициалы) | Руководитель общероссийской спортивной федерации ___________________________ (Фамилия, инициалы) |
Подпись __________________ | Подпись __________________ | Подпись ___________________ |
Дата ______________________ (число, месяц, год) | Дата _____________________ (число, месяц, год) | Ответственный исполнитель ___________________________ (Фамилия, инициалы) ________________________ Подпись |
Место печати (при наличии) | Место печати | Место печати |