(в ред. Постановления Законодательного Собрания Челябинской области от 30.08.2018 N 1522)
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
к назначению стипендии Законодательного Собрания
Челябинской области студентам профессиональных
образовательных организаций, студентам и аспирантам
образовательных организаций высшего образования
1. Фамилия ________________________________________________________________
Имя ____________________________________________________________________
Отчество _______________________________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
3. Наименование образовательной организации (приложить копию первой
страницы устава организации) ______________________________________________
4. Факультет ______________________________________________________________
5. Специальность (направление подготовки, профессия) ______________________
6. Курс ___________________________________________________________________
7. Домашний адрес (с индексом), контактные телефоны _______________________
___________________________________________________________________________
8. Серия и номер паспорта, когда и кем выдан (приложить копии первой
страницы паспорта и страницы с регистрацией по месту жительства) __________
___________________________________________________________________________
9. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования
(приложить копию) _________________________________________________________
10. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (приложить копию) _____
___________________________________________________________________________
Руководитель образовательной организации ___________ ______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Место печати "____" ________________ 20_____ г.
СОГЛАСОВАНО: