Форма
АНКЕТА
ребенка-инвалида, обучающегося на дому и желающего обучаться
с использованием дистанционных образовательных технологий
Регистрационный N _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(служба, организация, орган, учреждение, выявившие ребенка)
Дата регистрации (заполнения) _________________________ (год, число, месяц)
Сведения о ребенке (на дату заполнения) ___________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Пол _______________ Дата рождения (год, месяц, число) _____________________
Место жительства, при отсутствии места жительства указывается место
пребывания, фактического проживания на территории Волгоградской области
(указываемое подчеркнуть): ________________________________________________
Контактные телефоны:
___________________________________________________________________________
Категория "ребенок-инвалид" установлена до: _______________________________
Фамилия, имя, отчество и место жительства (проживания, пребывания)
законного представителя ребенка-инвалида:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Перечень мероприятий психолого-педагогической реабилитации в соответствии с
индивидуальной программой реабилитации ребенка-инвалида:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Условия получения общего образования в соответствии с индивидуальной