Об утверждении Административного регламента департамента социальной защиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги "Предоставление ежемесячной адресной социальной помощи малоимущим семьям и малоимущим одиноко проживающим гражданам"

ЗАЯВЛЕНИЕ об оказании ежемесячной адресной социальной помощи малоимущим семьям и малоимущим одиноко проживающим гражданам

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1. Принадлежность к гражданству:

гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть).

2. Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________________.

(указывается адрес регистрации по месту жительства)

3. Адрес электронной почты: _________________________________________________.

4. Состав семьи:

1) ________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту
жительства, степень родства)

2) ________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту
жительства, степень родства)

3) ________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту
жительства, степень родства)

4) ________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту
жительства, степень родства)

5) ________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту
жительства, степень родства)

5. Доход за период с ___________________________ по __________________________.

Размер совокупного дохода __________________________________________________.

Виды доходов ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________.

6. Прошу назначить ежемесячную адресную социальную помощь малоимущим семьям и малоимущим одиноко проживающим гражданам.

7. Прошу доставлять установленную денежную выплату через: