ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЯ О ВЫПЛАТЕ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ В ВОЗМЕЩЕНИЕ ВРЕДА, ПРИЧИНЕННОГО ЗДОРОВЬЮ ГРАЖДАН В СВЯЗИ С РАДИАЦИОННЫМ ВОЗДЕЙСТВИЕМ ВСЛЕДСТВИЕ ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ КАТАСТРОФЫ ЛИБО С ВЫПОЛНЕНИЕМ РАБОТ ПО ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС" (с изменениями на: 19.02.2015)

ОТЗЫВ СОГЛАСИЯ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     (заполняется собственноручно)

     Я, ____________________________________, паспорт серии ______, _______,

     (Ф.И.О.)

     выданный __________________________________________ "____" __________ года,

     прошу Вас прекратить обработку моих персональных данных в связи с

     __________________________________________________________________________.

     (указать причину)

     "____" _____________ 20___ г. ____________________ ________________________

     (подпись)        (расшифровка подписи)