___________________________________________________________________________
(наименование отдела социальной защиты населения)
Регистрационный номер________________
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ В СООТВЕТСТВИИ С ЗАКОНОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ "О СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЕ ГРАЖДАН, ПОДВЕРГШИХСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ РАДИАЦИИ ВСЛЕДСТВИЕ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС"
Я, _______________________________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
Паспорт: серия _______ N _____________, выдан _____________________________
(когда и кем)
зарегистрирован по адресу _________________________________________________
телефон ___________________________________________
прошу назначить денежную компенсацию согласно Закону Российской Федерации
"О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС", как
┌═‰
│ │ инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы из числа граждан,
└═…
указанных в пунктах 1 и 2 части первой статьи 13 и пункте 2 части первой
статьи 29 Закона Российской Федерации "О социальной защите граждан,
подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской
АЭС";
┌═‰
│ │ нетрудоспособному члену семьи, находившемуся на иждивении умершего
└═…
инвалида.
К заявлению прилагаются:
Наименование документа | Кол-во |
Копии документов, удостоверяющих личность | |
Копия справки федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности; | |
Копия заключения межведомственного экспертного совета или военно-врачебной комиссии о причинной связи инвалидности с радиационным воздействием или с работами по ликвидации последствий чернобыльской катастрофы | |
Копия документа, подтверждающая гибель (смерть) военнослужащего вследствие военной травмы | |
Копия свидетельства о смерти кормильца | |
Справка о составе семьи | |
Документы, подтверждающие наличие нетрудоспособных иждивенцев (копия свидетельства о рождении детей, пенсионного удостоверения, справки об установлении инвалидности, трудовой книжки и другие) |
Компенсацию прошу перечислять:
┌═‰
│ │ Отделение связи ______________
└═…
┌═‰
│ │ОСБ 8600/_________, номер лицевого счета
└═…
Подтверждаю, что:
- с порядком и сроками предоставления компенсации я ознакомлен(а);
- за достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в
соответствии с действующим законодательством;
- при наступлении обстоятельств, влияющих на получение компенсации
(перемена места жительства, смена фамилии, имени отчества, изменение
состава семьи и других обстоятельств), обязуюсь информировать ОСЗН не
позднее чем в 2-недельный срок.
Расписка-уведомление
Принял | Недостающие документы | Последний документ | |||
Дата | Подпись | Наименование | Представить до (дата) | Представлен (дата) | |
Подпись получателя | |||||
Заявитель: Сотрудник ОСЗН:
"___" _____________ 200__ г. "___" _____________ 200__ г.
Подпись _____________________ ____________
_____________________________ (подпись) (Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
(наименование отдела социальной защиты населения)