Государственное казенное учреждение "Центр социальной поддержки Сахалинской области" (ГКУ ЦСПСО) | ФИО (Заявителя) | ||
Паспорт серия ______ номер __________ Выдан ________ г., кем _______________, код подразделения _____________ | |||
Адрес регистрации: __________________ ____________________________________ Тел.: ___________________________ ___________________ (ФИО заявителя) | |||
М.П. | (ФИО руководителя) | ||