1. Общие сведения
Фамилия __________________________________________________________________
Имя ______________________________________________________________________
Отчество (при наличии) ___________________________________________________
Дата рождения ____________________________________________________________
Цель получения государственной социальной помощи на основании социального контракта:
__________________________________________________________________________
Предполагаемый срок заключения социального контракта _____________________
Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной ситуации (мнение заявителя)
_________________________________________________________.