Заявление
На основании Закона Оренбургской области от 6 ноября 2012 года N 1126/329-V-ОЗ "Об оказании адресной социальной помощи на условиях заключения социального контракта о взаимных обязательствах" просим (прошу) оказать нашей семье адресную социальную помощь на условиях заключения социального контракта о взаимных обязательствах, в том числе:
Материальную помощь для приобретения ___________________.
Натуральную помощь в виде (указать) ____________________.
Предупреждены (предупрежден) об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с заведомо неверными и (или) неполными сведениями, влияющими на право получения адресной социальной помощи.
Против проверки представленных сведений не возражаем (не возражаю).
В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование ГБУСО КЦСОН _________________ (района (города)) Оренбургской области наших (моих) персональных данных.
Приложения:
1. _____________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________
4. _____________________________________________________________________
5. _____________________________________________________________________
_______________________ ________________ ___________________________
(Ф.И.О. матери) (подпись) (инициалы, фамилия)
_______________________ ________________ ___________________________
(Ф.И.О. отца) (подпись) (инициалы, фамилия)
Дата принятия заявления "____" ________________ 20__ г.
Принял _________________ ______________________________________________
(подпись) (должность, Ф.И.О. специалиста)