ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
(в ред. постановлений Правительства ЯНАО от 07.04.2016 N 315-П,
от 19.06.2017 N 605-П, от 23.07.2018 N 774-П)
В комиссию при департаменте социальной защиты
населения Ямало-Ненецкого автономного округа
______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
проживающего(ей) по адресу ___________________
______________________________________________
______________________________________________
(телефон)
______________________________________________
(адрес электронной почты)
ЗАЯВЛЕНИЕ
1. Прошу рассмотреть мои документы и присвоить звание/выдать
удостоверение/выдать дубликат удостоверения (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________.
(указать наименование звания)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
К заявлению прилагаю следующие документы | |
Перечень | |
1. | 4. |
2. | 5. |
3. | 6. |
Дата | Подпись заявителя | |||
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность | Подпись специалиста |
2. Настоящее заявление заполнено уполномоченным представителем:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Адрес места жительства:
___________________________________________________________________________
(указывается адрес регистрации по месту жительства)
Вид документа, удостоверяющего личность: ___________ серия ____________