Ф.И.О. заявителя
Дата рождения: (число, месяц, год)
Адрес места жительства
Действительно до "__" ________ 20__ г.
1. Учитывая нравственные и личные качества ___________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
его (ее) способность к выполнению обязанностей опекуна (попечителя),
благоустроенность жилья заявителя, соответствие жилого помещения санитарным
и техническим правилам и нормам, отсутствие на момент оформления заключения
судимости за умышленное преступление против жизни или здоровья граждан,
отсутствие сведений о лишении заявителя родительских прав, результаты
обследования условий жизни ____________________, в ходе которого определено
(Ф.И.О. заявителя)
отсутствие установленных Гражданским кодексом Российской Федерации
обстоятельств, препятствующих назначению опекуном (попечителем),
а также ___________________________________________________________________
(указать иные обстоятельства: желание подопечного
о назначении заявителя опекуном
___________________________________________________________________________
(попечителем), отношения, существующие между заявителем и подопечным,
иные обстоятельства),
установить возможность ______________________________________ быть опекуном
(Ф.И.О. заявителя)
(попечителем).
2. Настоящее заключение является основанием для постановки _________
(Ф.И.О. заявителя)
на учет в качестве гражданина, выразившего желание стать опекуном
(попечителем).