Прошу назначить ежемесячную социальную выплату в соответствии с Законом
Сахалинской области от 27.12.2011 N 144-ЗО "О ежемесячной социальной
выплате одиноким матерям, имеющим детей, не посещающих дошкольные
образовательные организации, в Сахалинской области" на ребенка (детей) ____
___________________________________________________________________________
О себе и членах своей семьи дополнительно сообщаю следующее <*>:
Являюсь получателем ___________________________________________________
(наименование вида дохода
(алименты, пенсии, стипендии и др.))
В _____________________________________________________________________
(наименование органа либо организации)
Являюсь получателем ___________________________________________________
(наименование вида дохода
(алименты, пенсии, стипендии и др.))
В _____________________________________________________________________
(наименование органа либо организации)
Являюсь получателем ___________________________________________________
(наименование вида дохода
(алименты, пенсии, стипендии и др.))
В _____________________________________________________________________
(наименование органа либо организации)
Сведения о членах семьи:
_______________________________ ФИО _______________________________________
(указать статус: муж, дочь, сын и т.д.)
является получателем ______________________________________________________
(наименование вида дохода
(алименты, пенсии, стипендии и др.))
В _____________________________________________________________________
(наименование органа либо организации)
_______________________________ ФИО _______________________________________
(указать статус: муж, дочь, сын и т.д.)
_______________________________ ФИО _______________________________________
является получателем ______________________________________________________
(наименование вида дохода
(алименты, пенсии, стипендии и др.))
В _____________________________________________________________________
(наименование органа либо организации)
_______________________________ ФИО _______________________________________
(указать статус: муж, дочь, сын и т.д.)
является получателем ______________________________________________________
В _____________________________________________________________________
(наименование органа либо организации)
_______________________________ ФИО _______________________________________
(указать статус: муж, дочь, сын и т.д.)
является получателем ______________________________________________________
(наименование вида дохода
(алименты, пенсии, стипендии и др.))
В _____________________________________________________________________
(наименование органа либо организации)
_______________________________ ФИО _______________________________________
(указать статус: муж, дочь, сын и т.д.)
является получателем ______________________________________________________
(наименование вида дохода
(алименты, пенсии, стипендии и др.))
В _____________________________________________________________________
(наименование органа либо организации)
_______________________________ ФИО _______________________________________
прошу перечислять социальную выплату:
1) через почтовое отделение N _________________________________________
2) на лицевой счет N __________________________________________________
в банке (указать банк) _________________________ филиал N _____________
реквизиты банка <**> __________________________________________________
Опись документов, прилагаемых к заявлению
N п/п | Наименование документа | Количество (шт.) |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. | ||
5. | ||
6. | ||
7. | ||
8. | ||
9. | ||
10. | ||
11. | ||
12. |
К настоящему заявлению прилагаю документы в количестве ____________ шт.
согласно прилагаемой описи.
Обязуюсь в течение 30 дней с момента наступления обстоятельств,
указанных в части 11 статьи 4 Закона Сахалинской области от 27.12.2011 N
144-ЗО, известить ГКУ ЦСПСО.
Подпись заявителя ____________________ дата "___" ____________ 20___ г.
________________
<*> - указываются сведения о доходах, документальное подтверждение по
которым не представлено;
<**> - обязательно для заполнения при выборе способа перечисления на
лицевой счет и направлении заявления в электронном виде.
---------------------------------------------------------------------------
Расписка
о принятии документов для предоставления социальной выплаты
одиноким матерям, имеющим детей, не посещающих дошкольные
образовательные организации, в Сахалинской области
Заявление гр. _________________________________________________________
(Ф.И.О.)
и приложенные к нему документы в количестве ___________________________ шт.
приняты "___" ____________ 20___ г. в _____ час. _____ мин.
(дата) (время)
__________________________________ ____________________________________
(должность принявшего заявление) (Ф.И.О. принявшего заявление)
(подпись)