НАПРАВЛЕНИЕ НА ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
N ______ ОТ "__" ________ 20__ ГОДА
В _____________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
Период лечения ________________________________________________________
Областное государственное казенное учреждение "Управление социальной
защиты населения по _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя и (если имеется) отчество)
___________________________________________________________________________
(место жительства (место пребывания) инвалида)
___________________________________________________________________________
(номер, серия справки, подтверждающей факт установления инвалидности)
___________________________________________________________________________
(группа инвалидности)
___________________________________________________________________________
(срок установления инвалидности)
___________________________________________________________________________
(подпись гражданина или его представителя)
Дата выдачи _______________________
Руководитель областного
государственного казенного
учреждения "Управление социальной
защиты населения по ______________ _________________________
(дата, подпись, печать)
------------------------------------------------------------------
Корешок направления на офтальмологическое лечение
N ____ от "__" ________ 20__ года
N ____ от "__" ________ 20__ года
В _____________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
Период лечения ________________________________________________________
Управление министерства социального развития, опеки и попечительства
по ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя и (если имеется) отчество)
___________________________________________________________________________
(место жительства (место пребывания) инвалида)
___________________________________________________________________________
(номер, серия справки, подтверждающей факт установления инвалидности)
___________________________________________________________________________
(группа инвалидности)
___________________________________________________________________________
(срок установления инвалидности)
___________________________________________________________________________
(подпись гражданина или его представителя)
Дата выдачи _______________________
Начальник управления министерства
социального развития, опеки и
попечительства Иркутской области
по _____________________________ _________________________
(дата, подпись, печать)
Получено:
Дата _________________ Подпись получателя ________________