Дата __________________________________
Исх. N (наименование конкурсной комиссии,
образованной правовым актом
соответствующего исполнительного
органа государственной власти
Камчатского края)
ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСЕ НА ПРАВО ПОЛУЧЕНИЯ СОЦИАЛЬНО ОРИЕНТИРОВАННЫМИ НЕКОММЕРЧЕСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ В КАМЧАТСКОМ КРАЕ СУБСИДИЙ НА РЕАЛИЗАЦИЮ ПРОГРАММ (ПРОЕКТОВ)
1. О программе (проекте)
1. Направление, которому преимущественно соответствует планируемая деятельность по программе (проекту) | |||
1.1. Тематика направления, которому преимущественно соответствует планируемая деятельность по программе (проекту) | Направление и тематика направления утверждается правовым актом организатора конкурса | ||
2. Название программы (проекта), на реализацию которого запрашивается субсидия | |||
3. Краткое описание программы (проекта) (аннотация) | |||
Текстовая презентация программы (проекта), отражающая основную идею программы (проекта), целевую аудиторию, содержание программы (проекта) и наиболее значимые ожидаемые результаты. Текст краткого описания будет общедоступным (в том числе в форме публикаций в СМИ и в сети Интернет). Для экспертов, оценивающих заявку, это поле должно содержать емкий и исчерпывающий ответ на вопрос: "Что и для кого заявитель хочет сделать, на какую работу запрашивает субсидию?". | |||
4. География программы (проекта) | |||
Следует указать территорию реализации программы (проекта) (весь Камчатский край, отдельный муниципальный район, город, село и т.д.). В случае если в уставе организации указана конкретная территория ее деятельности, такое ограничение должно быть учтено при определении географии программы (проекта). | |||
5. Дата начала реализации программы (проекта) | |||
(ДД.ММ.ГГГГ) | |||
6. Дата окончания реализации программы (проекта) | |||
(ДД.ММ.ГГГГ.) | |||
7. Обоснование социальной значимости программы (проекта) (критерии оценки): | 7.1. Актуальность 7.2. Социальная эффективность 7.3. Реалистичность 7.4. Обоснованность | ||
8. Целевые группы программы (проекта) | - алко- и наркозависимые, а также лица, страдающие от иных видов тяжелых зависимостей - беженцы - лица без определенного места жительства - ветераны - дети и подростки - женщины - лица, содержащиеся в местах лишения свободы - мигранты - многодетные семьи - люди с ограниченными возможностями здоровья - молодежь и студенты - пенсионеры - дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей - лица, попавшие в трудную жизненную ситуацию - онкобольные - лица с тяжелыми заболеваниями - лица, пострадавшие от насилия - лица, пострадавшие от катастроф и чрезвычайных ситуаций - лица, участвующие в профилактике и решении проблем окружающей среды - ____________________________________________________ | ||
Выбрать один или несколько вариантов из предлагаемого списка и (или) добавить свои | |||
9. Цели программы (проекта) | 1. | ||
Следует указать не более 3 целей программы (проекта) (как правило, формулируется одна цель). | |||
10. Задачи программы (проекта) | 1. 2. 3. | ||
Формулируется в соответствии с целью/целями программы (проекта). При формировании календарного плана будет необходимо обеспечить привязку мероприятий плана к этим задачам. | |||
11. Партнеры программы (проекта) | Партнер | Вид поддержки | |
11.1. Документы, подтверждающие партнерские отношения (письма поддержки, соглашения о сотрудничестве и иные аналогичные документы) | Приложение к заявке по желанию заявителя и содержат информацию о роли и конкретных формах участия ключевых партнеров (из перечисленных выше) в реализации программы (проекта). | ||
12. Как будет организовано информационное сопровождение программы (проекта) | |||
Следует указать, каким образом будет обеспечено освещение программы (проекта) в целом и его ключевых мероприятий в СМИ и в сети Интернет. | |||
13. Количественные результаты | Показатель | Ожидаемый результат | |
количество человек, принявших участие в мероприятиях | |||
количество человек, получивших благотворительную помощь в натуральной форме | |||
количество человек, которым оказаны услуги в сфере социального обслуживания | |||
количество человек, которым оказаны услуги в сфере образования, просвещения | |||
количество человек, которым оказаны услуги в сфере здравоохранения | |||
количество человек, которым оказаны услуги в сфере культуры и искусства | |||
количество человек, которым оказаны услуги в сфере физической культуры и спорта | |||
количество человек, которым оказаны услуги в иных сферах некоммерческой деятельности | |||
количество человек, получивших юридическую помощь на безвозмездной основе | |||
количество человек, получивших юридическую помощь на льготной основе | |||
количество некоммерческих неправительственных организаций, получивших поддержку | |||
Следует выбрать один или несколько вариантов из списка и (или) вписать свой вариант показателя. Далее следует указать конкретные, измеримые в числовых значениях, результаты, которые планируется достичь за период реализации программы (проекта). | |||
14. Качественные результаты | |||
Следует указать результаты, не измеримые в числовых значениях, которые планируется достичь за период реализации проекта (положительные изменения в социуме, решение конкретных социальных проблем, повышение качества жизни целевой группы и т.п.). Следует учитывать необходимость практического подтверждения качественных результатов. | |||
15. Дальнейшее развитие программы (проекта) | |||
Заполняется по желанию заявителя. | |||
Можно привести планы по реализации проекта после завершения финансирования и указать отложенный социальный эффект. | |||
16. Источники ресурсного обеспечения программы (проекта) в дальнейшем | |||
По желанию заявителя можно указать предполагаемые источники ресурсного обеспечения реализации программы (проекта) после завершения финансирования. | |||
2. Руководитель программы (проекта)
1. Информация о руководителе программы (проекта) | |
Ф.И.О., должность, по желанию заявителя в этом поле можно указать ученое звание, ученую степень, членство в коллегиальных органах и т.п. | |
2. Рабочий телефон руководителя программы (проекта) | +7 |
3. Мобильный телефон руководителя программы (проекта) | +7 |
4. Электронная почта руководителя программы (проекта) | |
5. Опыт работы руководителя программы (проекта) | Указать организации, должности и функции по должностным обязанностям, обучение по программам повышения квалификации для работников и добровольцев НКО (год, вид, номер документа) |
6. Рекомендательные письма, отзывы, характеристики | |
По желанию заявителя приложениями к заявке | |
7. Ссылка на профиль в социальных сетях | |
Заполняется по желанию заявителя. Можно указать до 5 ссылок. | |
8. Дата рождения руководителя программы (проекта) | |
(ДД.ММ.ГГГГ) |
3. Команда программы (проекта)
В данном разделе следует заполнить нижеприведенную форму на каждого ключевого члена команды проекта. Как правило, указывается 3-5 ключевых членов команды. | |
1. Должность или роль в заявленной программе (проекте) | |
2. Ф.И.О. члена команды | |
3. Опыт работы | |
При отсутствии опыта работы указать "нет опыта". | |
4. Примечания | |
Указать обучение по программам повышения квалификации для работников и добровольцев НКО (год, вид, номер документа) | |
4. Организация-заявитель
1. ОГРН | |||||||
2. ИНН | |||||||
3. КПП | |||||||
4. Полное наименование организации | |||||||
Следует указать полное наименование организации в точном соответствии с ее Уставом. | |||||||
5. Сокращенное наименование организации | |||||||
Следует указать сокращенное наименование организации (если имеется) в точном соответствии с ее Уставом. | |||||||
6. Дата регистрации организации | |||||||
(ДД.ММ.ГГГГ) | |||||||
7. Адрес (местонахождение) организации | |||||||
Следует указать адрес организации, указанный в едином государственном реестре юридических лиц (юридический адрес). | |||||||
8. Фактическое местонахождение организации | |||||||
Следует указать фактический адрес организации. | |||||||
9. Основные виды деятельности организации | - социальное обслуживание, социальная поддержка и защита граждан - деятельность в области образования, просвещения, содействие такой деятельности - деятельность в области науки, содействие такой деятельности - деятельность в области культуры, искусства, содействие такой деятельности - деятельность в области здравоохранения, профилактики и охраны здоровья граждан, пропаганды здорового образа жизни, содействие такой деятельности - деятельность в области физической культуры и спорта, содействие такой деятельности - охрана окружающей среды и защита животных - благотворительная деятельность - содействие благотворительности - деятельность в области добровольчества - деятельность в области улучшения морально-психологического состояния граждан, содействие духовному развитию личности - поддержка общественно значимых молодежных инициатив, проектов, детского и молодежного движения, детских и молодежных организаций - развитие межнационального сотрудничества, сохранение и защита самобытности, культуры, языков и традиций народов Российской Федерации - деятельность в сфере патриотического, в том числе военно-патриотического, воспитания граждан Российской Федерации - проведение поисковой работы, направленной на выявление неизвестных воинских захоронений и непогребенных останков защитников Отечества, установление имен, погибших и пропавших без вести при защите Отечества - охрана и содержание объектов и территорий, имеющих историческое, культовое, культурное или природоохранное значение, и мест захоронений - оказание юридической помощи на безвозмездной или на льготной основе гражданам, правовое просвещение населения, деятельность по защите прав и свобод человека и гражданина - оказание юридической помощи на безвозмездной или на льготной основе некоммерческим организациям - медицинская и социальная реабилитация, социальная и трудовая реинтеграция лиц, осуществляющих незаконное потребление наркотических средств или психотропных веществ - профилактика социально опасных форм поведения граждан, включая участие в деятельности по профилактике безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних - оказание помощи пострадавшим в результате стихийных бедствий, экологических, техногенных или иных катастроф - оказание помощи пострадавшим в результате социальных, национальных, религиозных конфликтов, беженцам и вынужденным переселенцам - социальная и культурная адаптация и интеграция мигрантов - участие в профилактике и (или) тушении пожаров и проведении аварийно-спасательных работ - подготовка населения к преодолению последствий стихийных бедствий, экологических, техногенных или иных катастроф, к предотвращению несчастных случаев - содействие повышению мобильности трудовых ресурсов - увековечение памяти жертв политических репрессий - антикоррупционная деятельность, включая формирование в обществе нетерпимости к коррупционному поведению - свой вариант: ________________________________________ | ||||||
Следует указать не более 10 видов деятельности, осуществляемых организацией в соответствии с ее Уставом из указанного перечня. | |||||||
10. Целевые группы, опыт работы с которыми имеет организация | - алко- и наркозависимые, а также лица, страдающие от иных видов тяжелых зависимостей - беженцы - лица без определенного места жительства - ветераны - дети и подростки - женщины - лица, содержащиеся в местах лишения свободы - мигранты - многодетные семьи - люди с ограниченными возможностями здоровья - молодежь и студенты - пенсионеры - дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей - лица, попавшие в трудную жизненную ситуацию - онкобольные - лица с тяжелыми заболеваниями - лица, пострадавшие от насилия - лица, пострадавшие от катастроф и чрезвычайных ситуаций - лица, участвующие в профилактике и решении проблем окружающей среды - свой вариант: ________________________________________ | ||||||
По желанию заявителя выбрать один или несколько вариантов из списка и (или) вписать свой вариант. | |||||||
11. География организации | |||||||
Следует указать территории, на которых осуществлялась деятельность организации в Камчатском крае. | |||||||
12. Контактный телефон организации | +7 | ||||||
Следует указать номер телефона, по которому можно связаться с организацией и который будет размещен в открытом доступе, в том числе в сети Интернет. | |||||||
13. Адрес электронной почты | |||||||
Следует указать адрес электронной почты, по которому организации можно направлять юридически значимые сообщения и документы. | |||||||
14. Организация в сети Интернет | |||||||
14.1. Веб-сайт | |||||||
Следует указать адрес сайта организации в сети Интернет. Если у организации нет сайта, следует написать "нет". | |||||||
14.2. Группы в соц. сетях | |||||||
Следует указать не менее одной ссылки на группу/страницу организации в социальных сетях. Если ссылок несколько, они должны быть разделены запятой или пробелом. Если организация не имеет страниц в социальных сетях, следует написать "нет". | |||||||
15. Ф.И.О. и должность руководителя организации | |||||||
16. Дата рождения руководителя | |||||||
(ДД.ММ.ГГГГ) | |||||||
17. Информация о наличии лиц, имеющих право подписи без доверенности | Следует поставить отметку, если у организации-заявителя есть лица, имеющие право подписи без доверенности, кроме руководителя. При отсутствии таких лиц отметка не ставится. | ||||||
18. Главный бухгалтер | - ведение бухгалтерского учета возложено на главного бухгалтера организации - руководитель организации принял ведение бухгалтерского учета на себя - ведение бухгалтерского учета возложено на другого работника организации - ведение бухгалтерского учета передано по договору другой организации - ведение бухгалтерского учета передано по договору индивидуальному предпринимателю - ведение бухгалтерского учета передано по договору физическому лицу | ||||||
Необходимо выбрать один из предложенных вариантов ведения бухгалтерского учета в организации и указать сведения о лице, выполняющем соответствующие функции в организации. | |||||||
19. Обособленные структурные подразделения организации-заявителя | |||||||
По желанию заявителя можно сообщить о наличии в организации обособленных структурных подразделений и указать наименования и адреса таких подразделений. | |||||||
20. Количество членов (участников) организации: физических лиц, юридических лиц | |||||||
По желанию заявителя можно указать общее количество членов (участников) организации - как физических лиц, так и юридических лиц. Данные должны быть актуальны на 31 декабря года, предшествовавшего году подачи заявки. | |||||||
21. Количество штатных работников | |||||||
Следует указать количество штатных работников организации на 31 декабря года, предшествовавшего году подачи заявки. Если организация еще не была зарегистрирована в предыдущем календарном году, указать цифру 0 (ноль). | |||||||
22. Количество добровольцев | |||||||
Заполняется по желанию заявителя. Можно указать количество добровольцев организации за календарный год, предшествовавший году подачи заявки. | |||||||
23. Количество благополучателей за предыдущий год (с января по декабрь): физические лица, юридические лица | |||||||
Следует указать количество граждан и (или) организаций, получивших безвозмездные блага от организации-заявителя за календарный год, предшествующий году подачи заявки. | |||||||
24. Основные реализованные программы (проекты) за последние 5 лет | N | Название программы (проекта) | Объем финансирования (в руб.) | Источник финансирования | Период выполнения | Основные результаты | |
Начало | Окончание | ||||||
1. | |||||||
Необходимо указать сроки реализации таких программ и проектов, объем и источник их финансирования, названия и основные результаты таких проектов. Варианты источников финансирования: президентский грант; субсидия Минэкономразвития России; иная субсидия из федерального бюджета; субсидия (грант) из регионального бюджета; субсидия (грант) из местного бюджета; грант от внебюджетных источников; иной источник финансирования, за счет собственных средств. Сумму полученной поддержки на реализацию проекта следует указать в рублях, без копеек. В случае отсутствия таких проектов поставить отметку "отсутствуют". | |||||||
25. Имеющиеся в распоряжении организации материально-технические ресурсы | |||||||
Помещение | |||||||
Указывается назначение помещения, площадь в квадратных метрах и вид права использования (собственность, аренда, безвозмездное пользование, фактическое предоставление). | |||||||
Оборудование | |||||||
Другое | |||||||
5. Календарный план реализации программы (проекта)
Обратите внимание, что для завершения подготовки заявки необходимо указать даты всех заявленных Вами мероприятий в календарном плане. | |||||
N п\п | Решаемая задача <*> | Мероприятие | Дата начала | Дата завершения | Ожидаемые итоги (с указанием количественных и качественных показателей) |
________________