Об утверждении Административного регламента департамента социальной защиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги "Предоставление государственной социальной помощи малоимущим семьям, имеющим детей"

ЗАЯВЛЕНИЕ об оказании государственной социальной помощи

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1. Принадлежность к гражданству:

гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть).

2. Адрес места жительства:

__________________________________________________________________________________.

(указывается адрес регистрации по месту жительства)

3. Адрес электронной почты: __________________________________________________.

4. Состав семьи:

1) _________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту
жительства, степень родства)

2) _________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту
жительства, степень родства)

3) _________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту
жительства, степень родства)

4) _________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту
жительства, степень родства)

5) _________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации по месту
жительства, степень родства)

5. Доход за период с __________________________ по ___________________________ .

Размер совокупного дохода __________________________________________________.

Виды доходов ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________.

6. Прошу предоставить государственную социальную помощь в форме ______________